Wissenswertes zu Abrechnungsfragen

  1. Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker GebüH
    Die Liquidationen (Abrechnungen) werden in unseren Praxen nach dem GebüH erstellt- nicht nach der GOÄ, die nur für Ärzte gilt. Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) ist aus dem Jahre 1985, eine Neuauflage in Euro vom 1.1.2002 darf von den Verbänden aufgrund kartellrechtlicher Fragen nicht verändert und lediglich in der alten Fassung von 1985 (beruhend auf einer Umfrage von 1975!) herausgegeben werden, um den privaten Versicherungen und den Beihilfestellen eine Abrechnungsbasis zu geben. Dort ist der übliche Gebührenrahmen mit einer Spanne von….bis….. , also Mindest- bis Höchstsatz aufgeführt, z.B. für die Akupunktur (Nadeltechnik) ursprünglich 20-50.-DM (!).
    Während die Verbände keine Änderung vornehmen können, bleibt die einzelne Praxis jedoch grundsätzlich in ihrer Honorargestaltung frei- d.h. auch, die Aufsplittung des Honorars (bei uns in der Regel 60-80 € pro Sitzung) in einzelne Positionen ist in erster Linie für die Erstattung durch die Krankenversicherung bzw. Beihilfestelle notwendig und wird vorausgesetzt.

    2. Voll- und Zusatzversicherungen

    Es gibt neben den sog. privaten Kranken-Vollversicherungen inzwischen viele verschiedene Zusatzversicherungen. Das Erstattungsverhalten einer Versicherung hängt vom individuell abgeschlossenen Versicherungsvertrag ab (z.B. Erstattung der Mindestsätze GebüH oder bis zu den Höchstsätzen oder Erstattung auch der Leistung aus demHufelandverzeichnis der ärztlichen Hufelandgesellschaft). Zusatzversicherungen sind immer in der Jahresgesamtleistung gedeckelt (z.B. maximal 500,–/1000,–/2000,– Euro). Viele dieser Verträge erstatten nur z.B. 80 % der Rechnungssumme. Viele Verträge sehen eine Erstattung von Laborleistungen nur vor, wenn sie über die Rechnung der Heilpraktiker berechnet werden. Obwohl es ein sehr schwieriges Unterfangen ist-vergleichen Sie genau die Angebote der Versicherungen!Erstattungsablehnung durch die Versicherung
    Erstattungsablehnungen werden gerne mit der fehlender medizinischen Notwendigkeit begründet. Alle Krankenversicherungs-Verträge machen eine medizinische Notwendigkeit zur Voraussetzung der Erstattung. Es muss deshalb darauf geachtet werden, dass die medizinische Diagnose eine begründbare Logik zur gewählten Diagnose und Therapie besitzt.

    3. Befundbericht und Widerspruch
    Erstatten Versicherungen Leistungen trotzdem nicht, kann der Patient gegen diese Entscheidung Widerspruch einlegen. Der Widerspruch führt versicherungsintern dazu, dass eine andere Abteilung den Vorgang bearbeitet. Ob ein Befundbericht oder eine Erläuterung hilfreich ist, muss im Einzelfall entschieden werden.

Forderung die Versicherung einen Befundbericht an, geschieht dies entweder über den Patienten oder über ein direktes Anschreiben. Geklärt werden muss in jedem Fall die Aufhebung der Schweigepflicht.

Widerspruch wird abgelehnt, was nun?
Führt auch der Widerspruch zu keinem anderen Erstattungsverhalten, hat der Patient drei Möglichkeiten:

Entweder den Vorgang auf sich beruhen lassen, oder den Klageweg zu gehen oder den ganzen Vorgang beim Ombudsmann bzw. der Bundesaufsicht als Beschwerde einzureichen (dann darf noch nicht geklagt worden sein). Der Ombudsmann ist eine von den privaten Krankenversicherungen finanzierte aber unabhängig agierende Beschwerdestelle. Die Versicherungen haben sich verpflichtet, den Spruch dieser Beschwerdestelle zu akzeptieren. Das Bundesaufsichtsamt ist die staatliche Rechtsaufsichtsbehörde und kann über ihre Beschwerdestelle bewerten, ob die Versicherungsbedingungen verletzt wurden. Versicherungen unterwerfen sich diesem Spruch in der Regel ebenfalls. Während die Klage vor Gericht Geld kostet, ist die Beschwerde kostenfrei.

Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 060222
10052 Berlin
Tel.: 01802 / 550444
(lt. Homepage: 6ct. pro Anruf aus dem dt. Festnetz)
Fax: 030 / 20458931
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